必須お名前

必須ご連絡先

必須ご連絡先について
電話番号メールアドレスSNSその他（備考欄にご記入下さい）
※電話番号、E-MAIL、SNS、電話番号などご連絡先の種類を選択して下さい

必須本日の体温

必須現在を含め、2 週間以内に以下の症状がありましたか。

該当なし

37.5 度以上の発熱咳が出る痰の増加強いだるさ息苦しさのどの痛み頭痛鼻水食欲不振下痢嘔吐味覚の異常嗅覚の異常

任意 備考・その他 ございましたらご記入下さい